Publicado em Junho - 29 - 2009
Transplantes - a lista de espera e o sistema de classificação (parte 2)
(Artigo publicado no Alma Carioca em 28/06/2009)
Continuando a série sobre transplantes, na segunda parte vamos falar sobre a lista de espera e como são classificados os pacientes na fila de espera para um transplante.
O transplante de fígado de Steve Jobs levantou questões sobre o sistema utilizado nos Estados Unidos (e também no Brasil) para a alocação de órgãos disponíveis para as pessoas que necessitam deles, e sobre a possibilidade de passar para o começo da fila.
No caso de Jobs, os médicos disseram que não houve necessidade e houve pouca oportunidade de burlar o sistema. Sob os procedimentos atuais, qualquer centro de transplantes avalia os potenciais receptores de órgãos na lista de espera, e as classificações mais altas são feitas pela gravidade do estado e por quanto tempo eles estão doentes. Não é permitido passar à frente de um paciente mais doente.
Ainda assim, como o tempo de espera nos Estados Unidos varia conforme a região do país (a Costa Leste e a Costa Oeste têm listas de espera mais longas que os estados do centro), as pessoas podem viajar para um estado com tempo menor de espera e aguardar até que estejam no topo da lista. Pode não parecer justo, mas não é ilegal. Uma pessoa pode mesmo registrar-se em listas de diversos centros de transplante do país.
“Se você tiver acesso a um jato e puder estar em qualquer parte do país em seis horas, terá uma opção maior de programas”, diz o Dr. Michael Porayko, diretor médico de transplantes de fígado da Vanderbilt University, um dos centros do Tennessee que disseram não ter atendido Steve Jobs.
O sistema nacional de doação de órgãos nos EUA é administrado pela United Network of Organ Sharing (UNOS), uma entidade sem fins lucrativos em Richmond, Va, que trabalha sob contrato com o governo federal. Quando um órgão torna-se disponível, eles procuram um paciente com maior necessidade e urgência de transplante no banco de dados da UNOS.
Para qualificar-se para receber um fígado, os pacientes devem ser examinados e parovados para transplante por um médico daquele centro. O sistema de avaliação utilizado pela UNOS é a classificação MELD. Quanto maior a classificação, que vai de 6 a 40, mais doente e mais alto na lista está o paciente.
MELD/PELD
No dia 29 de maio de 2006 o Ministério da Saúde do Brasil publicou a Portaria 1.160, que modifica os critérios de distribuição de fígado de doadores cadáveres para transplante, implantando o critério de gravidade de estado clínico do paciente, desenvolvido na Clínica Mayo e modificado pela United Network for Organ Sharing - UNOS, um modelo matemático que estima o risco de mortalidade de uma pessoa com doença hepática terminal com base em exames laboratoriais de rotina.
Para aferir o critério de gravidade foi adotado o sistema MELD e PELD.
MELD - Model for End-stage Liver Disease - é um valor numérico, variando de 6 (menor gravidade) a 40 (maior gravidade), usado para quantificar a urgência de transplante de fígado em candidatos com idade igual a 12 ou mais anos. É uma estimativa do risco de óbito se não fizer o transplante nos próximos três meses.
O valor MELD é calculado por uma fórmula a partir do resultado de três exames laboratoriais de rotina, ou seja:
- Bilirrubina, que mede a eficiência do fígado excretar bile;
- Creatinina, uma medida da função renal e
- RNI - Relação Normalizada Internacional - uma medida da atividade da protombina, que mede a função do fígado com respeito a produção de fatores de coagulação.
PELD - Pediatric End-stage Liver Disease - é um valor numérico similar ao MELD mas aplicado para crianças com menos de 12 anos, mas leva em conta o resultado laboratoriais de exames diferentes, ou seja:
- Bilirrubina, que mede a eficiência do fígado excretar bile;
- Albumina, uma medida da habilidade do fígado em manter a nutrição e
- RNI - Relação Normalizada Internacional - uma medida da atividade da protombina, que mede a função do fígado com respeito a produção de fatores de coagulação.
Como funciona no Brasil a lista de espera por transplante de fígado com o critério MELD/PELD após a publicação da Portaria 1.160?
Na distribuição de fígados de doadores cadáveres para transplante deverão ser considerados os critério de Compatibilidade/Identidade ABO; Urgência; compatibilidade anatômica e por faixa etária, conforme o que se segue:
- Quanto à Compatibilidade/Identidade ABO - Deverá ser observada a Identidade ABO entre doador e receptor, com exceção dos casos de receptores do grupo B com MELD igual ou superior a 30, que concorrerão também aos órgãos de doadores do grupo sangüíneo O.
- Quanto à compatibilidade anatômica e por faixa etária - Os pacientes em lista, menores de 18 anos, terão preferência na alocação de fígado quando o doador for menor de 18 anos ou pesar menos de 40kg.
Para mais informações sobre o MELD/PELD, veja aqui.
A fila única
No Brasil, os candidatos a um transplante de órgãos devem inscrever-se na Fila Única. A inscrição na lista de candidato ao transplante é feita pelo hospital ou médico responsável na Central Nacional de Captação e Distribuição de Órgãos (CNCDO). Pessoas em diálise que necessitam de um novo rim podem fazer a inscrição por meio da equipe médica do Centro de Diálise.
A lista única para transplantes obedece a critérios cronológicos, morfológicos, imunológicos e de gravidade. Os pacientes são escolhidos através de um programa informatizado do Sistema Nacional de Transplantes que indica os receptores mais adequados, segundo critérios previamente definidos. Ninguém pode alterar a seqüência da lista única.
Cada inscrito recebe um número e sua posição na lista pode ser acompanhada junto à Central de Transplantes de cada Estado, pessoalmente, através de procuração ou pela internet. Mais informações podem ser obtidas pela Central de Transplantes do seu Estado. Acesse: http://dtr2001.saude.gov.br/transplantes/cnncdo.htm
Como funciona a “fila única”
Para selecionar os possíveis receptores que receberão os órgãos, são levados em conta:
- grupo sanguíneo (O, A, B, AB);
- idade, peso e altura do doador;
- o tempo de espera para o transplante;
- compatibilidade HLA (tecidos imunologicamente compatíveis) - no caso de transplante de rim, quando disponível. Se houver empate, o desempate é feito pelo tempo de espera, idade, painel de reatividade e urgência. A numeração na fila não importa.
Se o “primeiro” da fila não receber o órgão de determinado doador, ele não perde o seu lugar, que continua reservado.
Caso o transplante não aconteça, a Equipe de Transplantes explicará os motivos ao Ministério Público. Assim, ninguém é privilegiado e é uma maneira de garantir a transparência do Sistema.
Atenção: não é permitida a inscrição simultânea em dois Centros Transplantadores.
Em casos de urgência, alguns pacientes na Fila têm prioridade em relação aos outros acientes. Isso acontece quando há risco de morte do receptor caso o transplante não seja realizado. O Ministério da Saúde define claramente os critérios para os casos de urgência:
Rim
- Ausência de via de acesso para tratamento através da diálise;
- Doador criança menor de 12 anos. Como os rins são muito pequenos, só servem para crianças.
Fígado
- Hepatite fulminante;
- Retransplante indicado no período de 48 horas após o transplante anterior.
Coração
- Retransplante indicado no período de 48 horas após o transplante anterior;
- Choque cardiogênico;
- Internação em unidade de terapia intensiva e medicação vasopressora;
- Necessidade de auxílio mecânico à atividade cardíaca.
* * *
Mais informações:
Adote – Aliança Brsileira pela Doação de Órgãos e Tecidos
ABTO – Associação Brasileira de Transplante de Órgãos
Banco de Olhos – Mogi das Cruzes - SP
Artigo: Fila Única – site da Roche
Artigo: “A transplant that is raising many questions” - Denise Grady e Barry Meier - New York Times, 23/06/2009
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